『스마트공장 구축을 위한 진단컨설팅』사업신청서
신 청 자		기업명		사업자등록번호 (법인번호)
		대표자명		기업형태	□개인 □법인
		설립연월일		소유형태	□자가 □임대
주생산품		(한국산업표준분류번호: )
주 소
매출액(2017)		백만원		종업원 수	명
사업 담당자	성명			전화(사무실)
	부서			핸드폰
	직위			e-mail
스마트공장 구축 대상 공정/업무 (구체적 기술요망)
성과 활용계획 및 확대방안
첨부 : 1. 사업자등록증, 공장등록증, 재무제표(2016년도) 1부 2. 최근 4대보험신고서 또는 국민연금보험 고지 산출내역 1부. 3. 국세, 지방세 납세증명서(공고일 현재) 1부. 4. 제출서류 목록 및 증빙서류 각 1부. 5. 대표자의 참여의사 확인서 및 기타 확인서류 1부. 위와 같이「스마트공장 구축을 위한 진단컨설팅」사업 참여 신청서를 제출하며 선정과정에서 기업신용정보 등 개인정보조회에 동의합니다. 2018년 월 일 기업명 : 대표자: (인) 인천경제산업정보테크노파크 원장 귀하

○제출서류 목록

NO	관 련 자 료		보유여부 (O, X)	인증(확인)기관	비고
1	NEP, NET 등 인증마크			해당기관
2	KS, UL, CE, JIS 등 국내･외 규격			해당기관
3	ISO, 싱글PPM, 6시그마 등 시스템 인증			해당기관
4	Q, K, KC, Q, GD마크 등 국내 품질인증			해당기관
5	특허권, 실용신안, 의장권 등록, 디자인등록			특허청
6	장영실 상 또는 정부의 기술관련 상 수상			해당기관
7	부품소재전문기업			산업통상자원부
8	정부의 산･학･연 협력기술개발사업 참여(최근 3년 이내)			해당기관
9	세계일류상품 또는 신지식인 선정			산업통상자원부 /한국신지식인협회
10	첨단기술 및 제품의 범위에 속하는 기술보유			산업통상자원부
11	공공･연구기관의 기술지도 10일이상 이수(최근 3년 이내)			해당기관
12	기술혁신형중소기업 또는 경영혁신형중소기업 지정			중소기업청
13	벤처기업 지정			기술보증기금 등
14	기업부설연구소 보유 또는 산업기술연구조합 가입			한국산업기술진흥협회장
15	산재예방우수기업 및 환경친화기업			고용노동부/환경부
16	인천광역시장 또는 중앙행정기관 표창 수상(최근 3년 이내)			해당기관
17	외국인 투자업체(당기총자산 대비 10%이상)			해당기관
18	품질분임조 경진대회 참여기업(최근3년이내)			인천광역시
19	현장애로해결 프로젝트지원사업 참여기업(최근3년 이내)			인천광역시
20	최근 2년 이내 임직원의 품질경영 교육이수 기업			한국표준협회
21	지식산업센터 입주(예정)기업 확인서
22	여성기업 또는 장애인 기업			중소기업청/여성경제인협회
23	품질우수제품 지정, 일자리창출우수기업, 가족친화인증준비기업군(시,여성가족부)	(최근3년 이내)		인천광역시
24	우리시 8대전략산업 영위기업			붙임참조
25	뿌리산업 영위기업(뿌리기업 확인서)			국가뿌리산업진흥센터
26	최근 2년 이내 지역사회 공헌 기업			봉사활동, 기부 등
27	유망중소기업, 비전기업, 중견성장사다리기업			인천광역시
28	아름다운공장선정기업			인천광역시
29	희소금속산업, 모터산업			해당기관
30	스마트공장 교육 및 세미나 참석기업			인천광역시

※ 해당 증빙서류는 필히 첨부 (미첨부시 인정불가, 공고일 현재 인증기간이 유효한 것만 인정됨)

○스마트공장 구축 계획

1. 현재 상황

제조 공정 및 업무상 문제가 발생한 상황에 대해 기술

2. 해당 문제로 인해 발생하는 손실 및 부작용

해당 문제로 인해 발생하는 손실(비용) 및

업무상 애로사항 기술

3. 스마트화 기술도입 예정 공정/업무 프로세스

회사에서 계획하고 있는 스마트化 도입 기술 및

스마트공장 구축계획(해당 시 작성)

※ 필요시 별도의 도면, 도식을 첨부하여 기입할 수 있음.

지원 신청기업 대표의 참여의사 확인서
사 업 명
기 업 명		총괄책임자
참여인력	◯◯◯◯(홍길동), ◯◯◯◯(이순신)
위 지원사업 수행을 위하여 제출한 사업계획서의 내용 및 참여기업 및 기관 간 상호 신뢰를 통한 공동 사업수행에 동의하며, 심의를 거쳐 본 사업의 지원대상으로 선정될 시 사업 규정 및 제반사항을 준수하면서 [스마트공장 구축을 위한 진단컨설팅] 사업에 적극 참여하겠으며, 사업 완료 후 그 성과를 산업계에 확산할 것을 확약합니다. 아울러, 심의 과정에서의 채무불이행 등 신용 조회 및 과제 관리를 위한 개인정보 활용에 동의합니다. 2018년 월 일 (기업/기관명) (대표자) (인) 인천경제산업정보테크노파크 원장 귀하

	개인정보이용 및 제공 동의서
	업 체 명			사업자번호
	이 름			E-Mail
	전화번호			휴대전화
	〈개인정보의 수집․이용․제공에 관한 동의 안내〉
	동의를 거부할 수 있으며, 동의를 거부할 경우 지원사업 신청 제한의 불이익은 없으나, 지원업무 처리 시 문자안내 수신, 각종 사업 안내(선정결과) E-MAIL 및 팩스 수신 등을 원활하게 이용하지 못할 수 있습니다.
	1. 개인정보 수집 및 이용 동의
	수집․이용 목적		인천광역시 스마트공장 구축을 위한 진단컨설팅 지원사업 참가 지원
	수집하는 개인정보 항목		이름, 이메일, 연락처 : 휴대전화 팩스번호 회사명, 회사주소(본사/지사), 회사사업자등록번호, 부서명, 직위/직책
	보유․이용 기간		5년
	보유․이용 근거		개인정보 주체자의 이용 동의
	추가 수집 항목		※ 없음
	개인정보의 수집 및 이용목적에 동의하십니까? □ 동의함 □ 동의하지 않음
	2. 개인정보의 제3자 제공 동의
	제공 목적		인천광역시 스마트공장 구축을 위한 진단컨설팅 지원사업 참가 지원
	제공하는 개인정보 항목		이름, 이메일, 연락처 : 휴대전화 팩스번호 회사명, 회사주소(본사/지사), 회사사업자등록번호, 부서명, 직위/직책
	제공 기간		5년
	제공받는 기관		한국표준협회, 중소기업맞춤형원스톱지원서비스 센터
	제공 근거		개인정보 주체자의 이용 동의
	제3자 제공 동의에 동의하십니까? □ 동의함 □ 동의하지 않음
	본인은 귀기관이 본인의 개인정보를 개인정보 보호법 제15조 및 제17조에 따라 스마트공장 구축을 위한 진단컨설팅지원사업 사후관리를 마무리 하는 기간 동안 개인정보 수집 및 제3자에게 제공․활용하는데 동의합니다. 2018년 월 일 신청인 : 서명 또는 (인)